Seguro de salud y dental: coberturas, precios y reembolso

El seguro de salud privado cubre en España a más de 11 millones de personas (23% de la población), con un volumen anual de más de 10.000 millones de euros en primas. El seguro dental cubre a más de 6 millones de personas. El sistema privado convive con la sanidad pública (Sistema Nacional Salud SNS) que garantiza asistencia universal, pero muchos ciudadanos complementan con seguros privados para menores esperas, elección de médicos, coberturas dentales (no incluidas en SNS adulto) y comodidad. El marco jurídico incluye la Ley 50/1980 del Contrato de Seguro, la Ley 14/1986 General de Sanidad, la Ley 33/2011 de Salud Pública, la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y la Ley 15/1999 de Protección Datos Personales. Esta guía cubre en 2026: modalidades (cuadro médico vs reembolso), copagos, seguros dentales específicos, coberturas y exclusiones, autorizaciones médicas, precios orientativos y cómo reclamar.

Está pensada para dos perfiles: personas o familias que se plantean contratar un seguro privado; y asegurados con dudas sobre coberturas, autorizaciones o reclamaciones.

Marco legal y funcionamiento del seguro de salud privado

Base normativa fundamental:

• Ley 50/1980: Ley del Contrato de Seguro, arts. 100-106 específicos salud.
• Ley 14/1986: General de Sanidad.
• Ley 41/2002: autonomía del paciente y derechos e información.
• Ley 33/2011: Salud Pública.
• Ley 15/1999: Protección Datos Personales (aplicable a datos médicos).
• Ley 20/2015: ordenación de aseguradoras.
• Reglamento UE 2016/679 (RGPD): protección datos sanitarios especialmente sensibles.

Autoridades competentes:

• DGSFP: supervisión de aseguradoras de salud.
• Ministerio de Sanidad: normativa sanitaria.
• Consejerías Autonómicas de Sanidad: gestión asistencial.
• AEPD: protección de datos médicos.
• UNESPA: patronal aseguradora.

Compatibilidad con SANIDAD PÚBLICA:

• Todos los residentes tienen derecho a Sistema Nacional Salud (SNS).
• El seguro privado es COMPLEMENTARIO.
• Sin renuncia a la sanidad pública.
• Uso simultáneo: consulta privada + hospital público, por ejemplo.

Tipos de asegurados:

• Individual: una persona.
• Familiar: cónyuge + hijos.
• Colectivo: empresas (con descuentos importantes).
• Autónomos: con deducción fiscal.
• Colectivos ESPECIALES: colegios profesionales, funcionarios.

Datos protegidos (RGPD):

• HISTORIAL médico: máxima confidencialidad.
• INFORMES: solo acceso al asegurado y personal autorizado.
• CESIÓN a la aseguradora: solo lo mínimo necesario para gestión.

Modalidades: cuadro médico, reembolso y copago

Cuadro médico (modalidad más habitual)

Concepto:

• La aseguradora dispone de RED CERRADA de médicos, hospitales y clínicas concertados.
• Solo cubre atención en esta red.

Precio:

• 60-80% MÁS ECONÓMICO que reembolso.

Pago:

• SIN desembolso previo.
• La aseguradora paga directamente al proveedor.

Ventajas:

• PRECIO ACCESIBLE.
• Sin gestión de facturas.
• Cobertura ordinaria completa.

Desventajas:

• OBLIGADO a médicos del cuadro.
• Posibles ESPERAS en especialistas concretos.
• NECESIDAD DE AUTORIZACIONES para pruebas complejas.
• CAMBIOS EN EL CUADRO por parte del seguro (posible pérdida de tu médico habitual).

Recomendable: mayoría de usuarios estándar.

Reembolso

Concepto:

• LIBERTAD TOTAL de elección de médico o clínica.
• PAGAS PRIMERO al proveedor.
• La aseguradora REEMBOLSA un porcentaje.

Reembolso habitual:

• 70-90% del gasto.

Límites anuales:

• 15.000-40.000€ típico por asegurado.

Precio:

• 30-80% MÁS CARO que cuadro médico.

Ventajas:

• LIBERTAD de elección.
• Acceso a especialistas exclusivos.
• Sin esperas por cuadro.
• Atención personalizada premium.

Desventajas:

• PRIMA ELEVADA.
• Desembolso PREVIO al reembolso.
• TRÁMITES posteriores (facturas, informes).

Recomendable: profesionales exigentes, altos ingresos.

Modalidad MIXTA

Concepto:

• CUADRO MÉDICO + REEMBOLSO combinados.

Estructura habitual:

• Cuadro médico: para consultas ordinarias.
• Reembolso: para casos específicos (embarazo, cirugía, especialidades exclusivas).

Precio:

• INTERMEDIO entre cuadro y reembolso puro.

COPAGO

Concepto:

• Cantidad FIJA por cada servicio utilizado.
• Base: uso responsable del sistema.

Ejemplos habituales:

Seguro salud con copago:

• Médico general: 5-15€ por consulta.
• Especialista: 15-30€ por consulta.
• Urgencias: 15-25€.
• RMN, TAC: 10-40€.
• Hospitalización: 100-300€/día.

Seguro DENTAL con copago:

• Revisión: 0€.
• Limpieza: 15-30€.
• Obturación: 30-60€.
• Endodoncia: 80-150€.
• Extracción: 20-50€.

Ventajas:

• PRIMA MÁS BARATA (15-30% descuento).
• Uso responsable.
• Tarifa CONVENIDA (precios reducidos).

Desventajas:

• COSTE ADICIONAL por uso.
• MENOS PREVISIBLE.

Tipos:

• COPAGO FIJO: importe estable.
• COPAGO PORCENTUAL: % del coste.

Seguros SIN copago

• Prima MÁS ELEVADA pero uso ilimitado.
• RECOMENDABLE para uso frecuente o familias.

Seguros dentales: coberturas y precios

Concepto:

Seguro específico para tratamientos odontológicos.

Compatibilidad:

• SIN OBSTÁCULO a la sanidad pública (que no cubre dentista adulto).
• Se puede contratar por separado o incluido en seguro salud completo.

Coberturas típicas

INCLUIDAS gratis o 100%:

• Revisiones ANUALES.
• LIMPIEZAS bucales.
• RADIOGRAFÍAS periapicales.
• EXTRACCIONES SIMPLES.
• URGENCIAS DENTALES 24h.
• OBTURACIONES de resina (empastes).
• FLUORIZACIONES.

Con PRECIOS REDUCIDOS/BONIFICADOS:

• Empastes complejos: 50-80% descuento.
• ENDODONCIA: 30-50% descuento (habitual: 80-150€ vs 250-350€ libre).
• ORTODONCIA: 25-40% descuento sobre precio libre.
• IMPLANTES: 20-35% descuento (750-950€ vs 1.200-1.500€ libre).
• CORONAS y PUENTES: 25-40%.
• BLANQUEAMIENTO: 10-30%.

NO CUBIERTAS habitualmente:

• Cirugía MAXILOFACIAL compleja.
• ORTODONCIA ESTÉTICA (Invisalign completo).
• ESTÉTICA AVANZADA (carillas).
• TRATAMIENTOS experimentales.
• PRÓTESIS DE LUJO.

Periodos de carencia

Habituales:

• URGENCIAS y revisiones: 0 días.
• Tratamientos ordinarios (empastes, extracciones): 3-6 meses.
• IMPLANTES y ORTODONCIA: 12-24 meses.

Función: evitar contratos por siniestro inminente.

Compañías principales

SANITAS DENTAL:

• 12-30€/mes.
• Red > 5.000 clínicas.

ADESLAS DENTAL:

• 10-25€/mes.
• Coberturas amplias.

DKV DENTAL:

• 15-35€/mes.
• Coberturas premium.

MAPFRE DENTAL:

• 10-25€/mes.

ASISA DENTAL:

• 8-22€/mes.

VIVAZ DENTAL:

• 25-50€/mes.
• Premium.

Perfiles y recomendaciones

Perfil JOVEN sin patologías (25-35 años):

• Adeslas o Asisa básicos.
• 8-15€/mes.

Familia con NIÑOS (que puedan necesitar ortodoncia):

• DKV o Sanitas familiar.
• 20-40€/mes familia.

Adulto que NECESITE implantes:

• DKV o Vivaz premium.
• 25-50€/mes.

Personas MAYORES con problemas dentales:

• Adeslas o Sanitas con coberturas ampliadas.

Cómo comparar

Herramientas online:

• Rastreator, Acierto.
• CNMC.

Verificar:

• CLÍNICAS del cuadro cerca de tu domicilio.
• COBERTURAS específicas de tratamientos que puedas necesitar.
• PERIODOS DE CARENCIA.
• COPAGO o sin copago.
• DESCUENTOS FAMILIARES.
• AUMENTOS POR EDAD.

Coberturas médicas habituales y exclusiones

Coberturas ESTÁNDARES

Consultas médicas:

• Médico general (ilimitadas).
• ESPECIALISTAS: cardiólogo, ginecólogo, pediatra, traumatólogo, dermatólogo, etc.
• Segunda opinión en casos complejos.

Pruebas diagnósticas:

• Analíticas: sangre, orina, hormonas.
• Imagen: rayos X, ecografías, TAC, RMN.
• Especializadas: endoscopia, biopsia.

Hospitalización:

• Cirugías programadas y de urgencia.
• HABITACIÓN individual habitualmente.
• UCI si necesario.
• ANESTESIA.
• REHABILITACIÓN post-operatoria.

Urgencias:

• 24 horas 365 días.
• Cobertura AMBULANCIA si aplica.

Maternidad:

• Seguimiento gestación completo.
• PARTO (natural o cesárea).
• POSTPARTO.
• NEONATOLOGÍA en algunos casos.

Salud MENTAL:

• Consultas psiquiátricas.
• Psicoterapia (con límites habituales, 20-40 sesiones/año).
• INTERNAMIENTO hospitalario si necesario.

Rehabilitación:

• Fisioterapia.
• LOGOPEDIA.
• OTRAS terapias.

Cirugía ambulatoria:

• Sin hospitalización completa.

Coberturas ADICIONALES habituales

• ODONTOLOGÍA básica o completa.
• ÓPTICA (gafas, lentes con descuentos).
• Chequeos médicos anuales.
• VACUNAS de calendario ampliado.
• PSICOLOGÍA en algunas pólizas.
• NUTRICIONISTA/DIETISTA.
• PODOLOGÍA.
• HOMEOPATÍA/MEDICINA ALTERNATIVA en algunas.

Coberturas PREMIUM

• REEMBOLSO total o parcial.
• SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL.
• TRASLADOS SANITARIOS.
• VIAJES a especialistas en el extranjero.
• SEGURO INTERNACIONAL (para viajeros frecuentes).

EXCLUSIONES habituales

Exclusiones estándares:

• ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES no declaradas.
• TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES no aprobados.
• CIRUGÍA ESTÉTICA (excepto reparadora post-siniestro).
• CAMBIO DE SEXO (variable por compañía).
• DEPORTES EXTREMOS sin declarar.
• ADICCIONES: tratamientos por consumo de drogas ilegales.
• GUERRAS y catástrofes.
• ENERGÍA NUCLEAR.
• REPRODUCCIÓN ASISTIDA (con matices, algunas pólizas cubren).
• VACUNAS experimentales.

Exclusiones ESPECÍFICAS:

• VIH sin declarar.
• ENFERMEDADES MENTALES graves preexistentes.
• TRASTORNOS ALIMENTARIOS en algunos casos.

Consecuencias de OCULTACIÓN

• NULIDAD del contrato.
• DEVOLUCIÓN de primas.
• SIN cobertura en caso de siniestro.

Autorizaciones médicas y trámites

Cuando se requieren autorizaciones

Procedimientos que HABITUALMENTE requieren autorización:

• PRUEBAS complejas: RMN, TAC.
• CIRUGÍAS programadas.
• HOSPITALIZACIONES.
• INTERVENCIONES ambulatorias.
• TRATAMIENTOS de alto coste.
• PRÓTESIS y materiales.
• SEGUNDA OPINIÓN.

Procedimientos SIN autorización:

• Consultas de médico general y especialistas del cuadro.
• URGENCIAS.
• Pruebas básicas (analíticas, radiografías).
• REVISIONES rutinarias.

Trámite de autorización

Paso 1 · SOLICITUD:

• Vías: web, app, teléfono.
• Datos: DNI, número asegurado, código de prueba.

Paso 2 · PRESCRIPCIÓN médica:

• Del médico del cuadro.
• Con justificación clínica.

Paso 3 · Análisis por la aseguradora:

• Verificación de cobertura.
• Peritación médica en casos complejos.

Paso 4 · RESPUESTA:

• Plazo habitual: 48-72h.
• URGENCIAS: en minutos.

Paso 5 · Realización:

• En centro autorizado.

Denegación de autorización

Motivos:

• NO COBERTURA en póliza.
• PROCEDIMIENTO INNECESARIO médicamente.
• PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL.

Vía:

• Reclamación al SAC del seguro.
• DGSFP.
• Vía judicial.

Autorizaciones URGENTES

En caso de EMERGENCIA:

• NO ES NECESARIO trámite previo.
• Justificar posteriormente.
• Cobertura DIRECTA.

Cambio de especialista

Si el médico del cuadro cambia:

• PROPUESTA de alternativa por la aseguradora.
• Continuidad de tratamiento garantizada.

Si TÚ QUIERES cambiar:

• LIBERTAD dentro del cuadro.
• En reembolso: total libertad.

Precios por edad, perfil y comparadores

Precios orientativos 2026

Adulto sin patologías, cuadro médico estándar:

Por edad:

• 25-35 años: 40-80€/mes = 480-960€/año.
• 35-50 años: 60-120€/mes = 720-1.440€/año.
• 50-65 años: 100-200€/mes = 1.200-2.400€/año.
• > 65 años: 200-400€/mes = 2.400-4.800€/año.

FAMILIA (2 adultos + 2 niños):

• 1.500-3.500€/año típico.

Con REEMBOLSO (misma edad):

• 80-300€/mes = 960-3.600€/año.

Factores de precio

Aumentos:

• Edad.
• Patologías pre-existentes.
• Zona de vida (Madrid/Barcelona más caro).
• Cobertura amplia (dental, óptica, ortodoncia).
• Sin copago vs con copago.
• Reembolso vs cuadro médico.

Reducciones:

• JOVEN sin patologías.
• PAGO ANUAL.
• VARIOS PRODUCTOS misma compañía.
• FAMILIA (descuentos por múltiples asegurados).
• CON COPAGO.
• CUADRO MÉDICO vs reembolso.
• AUTÓNOMOS: deducción fiscal 500€/año.

Compañías principales

ADESLAS:

• 45-100€/mes adulto.
• Red más amplia.
• Especialidad familiar.

SANITAS:

• 55-150€/mes.
• Red premium con hospitales propios.

DKV:

• 60-130€/mes.
• Cobertura internacional.

ASISA:

• 40-90€/mes.
• Buena red en Barcelona/Madrid.

MAPFRE SALUD:

• 50-110€/mes.
• Buena relación calidad-precio.

CIGNA:

• 100-300€/mes.
• Para EXPATRIADOS y ejecutivos.

HENNA:

• 70-200€/mes.
• Para EDAD AVANZADA.

Comparadores

• Rastreator, Acierto.
• CNMC.
• Kelisto.

Deducciones FISCALES

AUTÓNOMOS:

• Seguro salud DEDUCIBLE hasta 500€/año por persona (incluye familia).
• En IRPF: reducción base imponible.

EMPRESAS:

• Seguro colectivo DEDUCIBLE al 100% como gasto.
• Sin considerarse retribución en especie para el empleado hasta 500€/año.

PARTICULARES:

• NO deducible en el general.
• Solo si se usa en actividad económica.

Baja del seguro de salud y periodos de carencia

Baja por NO RENOVACIÓN

Base: Ley 50/1980 art. 22.

Plazo:

• 1 MES DE ANTELACIÓN al vencimiento (mínimo).
• RECOMENDABLE: 2 meses.

Vía:

• BUROFAX (recomendable, prueba fehaciente).
• Correo certificado con acuse.
• Sede electrónica del seguro.

Sin comunicación:

• RENOVACIÓN AUTOMÁTICA por 1 año más.

Baja por CAMBIO DE CIRCUNSTANCIAS

Por FALLECIMIENTO del asegurado:

• Baja automática.
• Devolución PROPORCIONAL de prima.

Por CAMBIO DE RESIDENCIA fuera de España:

• Baja por causa objetiva.
• Devolución proporcional.

Por PATOLOGÍA IMPORTANTE que dificulta la cobertura:

• La aseguradora NO puede cancelar por siniestralidad.
• Solo por FRAUDE o incumplimiento del asegurado.

Baja por NULIDAD del contrato

Motivos:

• CLÁUSULAS ABUSIVAS.
• OCULTACIÓN de información relevante.

Efectos:

• DEVOLUCIÓN de todas las primas.

Cambio de compañía

Procedimiento:

Paso 1 · Comunicación baja al seguro actual (1+ mes antelación).

Paso 2 · CONTRATAR NUEVA con las coberturas necesarias.

Paso 3 · DAM (Documento Antecedentes Materia):

• Historial de siniestros y coberturas anteriores.
• OBLIGATORIO facilitar por la compañía anterior.

Paso 4 · Verificar TRANSITORIA entre pólizas.

IMPORTANTE: verificar que la nueva cubre patologías ya declaradas sin nuevo periodo de carencia (algunas compañías respetan carencias cumplidas).

Periodos de CARENCIA

Concepto:

• Tiempo desde el inicio del contrato hasta que ciertas coberturas están disponibles.

Habituales:

Sin carencia (0 días):

• Urgencias.
• Consultas médicas del cuadro.
• Pruebas básicas.

Carencia 3-6 meses:

• Cirugía menor.
• Hospitalización no urgente.
• Tratamientos habituales.

Carencia 6-12 meses:

• Cirugía mayor programada.
• Especialidades ampliadas.
• Reproducción asistida.

Carencia 8-12 meses:

• Maternidad y parto.

Carencia 12-24 meses:

• Implantes dentales.
• Ortodoncia.
• Cirugía plástica reparadora.

Sin carencia POR CAMBIO de compañía:

• Con DAM que acredite antigüedad.
• Habitualmente RESPETAN carencias cumplidas.

Reclamaciones al seguro y vía judicial

Motivos habituales de reclamación

• DENEGACIÓN de autorización para prueba o tratamiento.
• NEGATIVA a cubrir procedimiento incluido en póliza.
• RETRASO en reembolso.
• CAMBIO de cobertura unilateral en la renovación.
• AUMENTO de prima desproporcionado.
• DENEGACIÓN de renovación por siniestralidad (prohibido en salud).
• CLÁUSULAS ABUSIVAS.

Vías escalonadas

Paso 1 · SAC del seguro (Servicio Atención al Cliente):

• Reclamación FORMAL por escrito.
• Plazo respuesta: 2 meses máximo.

Paso 2 · Defensor del asegurado:

• En algunas grandes compañías.
• Reclamación adicional.

Paso 3 · DGSFP:

• dgsfp.mineco.es.
• Reclamación GRATUITA al organismo regulador.
• Plazo respuesta: 4 meses.
• Resolución NO vinculante pero con presión.

Paso 4 · VÍA JUDICIAL:

• Con abogado especializado.
• Ratio éxito: > 80%.
• Intereses moratorios: 20% anual.

Casos ganables típicamente

• DENEGACIÓN INJUSTIFICADA de autorizaciones cubiertas.
• RETRASO EN REEMBOLSO más de 30 días.
• CLÁUSULAS ABUSIVAS identificadas.
• AUMENTO desproporcionado de prima.

Prescripción

Plazo: 2 AÑOS desde el siniestro (art. 23 LCS).

Cómo obtener ayuda profesional

DGSFP: dgsfp.mineco.es. Reclamaciones contra aseguradoras.

Corredurías de seguros: independientes con múltiples compañías. Sin coste para el cliente.

Comparadores online: Rastreator, Acierto, CNMC, Kelisto.

Abogado especialista Derecho seguros y sanitario: 500-2.500€ o A ÉXITO.

OCU y FACUA: análisis comparativos y reclamaciones para socios.

ADICAE: reclamaciones por cláusulas abusivas.

Colegio de Médicos: reclamaciones por mala praxis complementaria.

AEPD: para violaciones de protección de datos médicos.

Herramientas online: simuladores primas, comparadores de coberturas.

Este contenido tiene fines informativos y no sustituye el asesoramiento personalizado. Para casos concretos de contratación o reclamación consulta con un corredor de seguros o abogado. Última actualización: julio de 2026.